ENFERMEDAD DE CHARCOT

 “Enfermedad de Charcot, tratamiento ortopédico - quirúrgico.

Algoritmo terapéutico, nuevos paradigmas.”

RESUMEN

INTRODUCCION: La neuroartropatía de Charcot es la fractura ósea y la luxación y/o subluxación articular, de

los huesos y articulaciones del tarso, metatarso, retropie y tobillo. Esto ocurre merced a la instalación de una

degeneración lenta de las neuronas del cordón posterior de la medula espinal, alterando la sensibilidad, el

trofismo y la propiocepción articular. Según Eichenholz presenta 3 etapas:

1-Desarrollo y Fragmentación: Se caracteriza por destrucción y fragmentación ósea, con hiperemia y cambios

tróficos en la piel cuya duración es de 3 a 4 meses. El pie se encuentra tumefacto, rojo y caliente, aparentando

una celulitis o un proceso infeccioso.

2-Coalescencia: Es la etapa de inicio de la reparación ósea, su duración es de 8 a 12 meses. Clínicamente

encontramos la desaparición progresiva del rubor, edema y calor local. Los rayos X demuestran: neoformación

ósea, reacción perióstica con coalescencia, puentes óseos y consolidación interfragmentaria.

3-Consolidación: Cura y consolida con deformidad residual.

MATERIAL Y METODOS: Diseñamos un algoritmo terapéutico, para Brodsky T1 y T2: Sin úlcera, el

tratamiento es, Bota de contacto total, o CROW, Remodelación M.I.S., Artroplastía de resección y/o Artrodesis.

Con úlcera y Sin signos radiográficos ni laboratorio, de infección; Limpieza quirúrgica partes blandas

con Bota de contacto total, y con úlcera e infección, 2 tiempos quirúrgicos: limpieza quirúrgica y resección

artroplástica. En infecciones sensibles a antibióticos, limpieza y artrodesis.

Algoritmo terapéutico, para Brodsky T3 a: Sin úlcera, el tratamiento es, Bota de contacto total, o CROW,

Remodelación M.I.S., Artroplastía de resección y/o Artrodesis. Con úlcera lateral o medial y Sin signos

radiográficos ni laboratorio, de infección; Limpieza quirúrgica partes blandas con Bota de contacto total, y con

úlcera e infección, 2 tiempos quirúrgicos: limpieza quirúrgica y resección artroplástica. En infecciones sensibles

a antibióticos, limpieza y artrodesis con férula posterior.

RESULTADOS: Comparamos 2 grupos anatómicos, por un lado Grupo I en los tipos 1 y 2 de Brodsky, con 23

pacientes y el GRUPO II, el tipo 3 a de Brodsky con 15 pacientes mediante la escala AOFAS.Se siguió el

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algoritmo terapéutico citado y obtuvimos 31,08696 ptos. de mejoría en el GRUPO I. En el GRUPO II puntaje

AOFAS de inicio promedio 30,13333 y promedio final, total: 65,8. Una mejoría de 35,66667 puntos AOFAS.

DISCUSIÓN: Las complicaciones observadas en el GRUPO I, fueron en 2 casos la aparición de una alteración

morfológica a nivel del tobillo (Brodsky 3a), para los cuales sugerimos el uso de ortesis con descarga patelar.

Una recidiva en una remodelación percutánea. La osteomielitis en artrodesis, es una complicación propia de la

técnica.

Con diferentes tratamientos que ya mencionamos, se han presentado 5 complicaciones en el GRUPO II, no

atribuibles en forma directa a los mismos. Una reulceración. Un aflojamiento de tornillos (osteosíntesis fallida).

Ostemielitis así como la osteosíntesis fallida, los atribuímos a la inmunodeficiencia del paciente diabético. La

deformidad en valgo se explica por déficit en la mineralización ósea. El acortamiento de longitud de miembro

(4 cm) natural en resecciones amplias. La escala AOFAS, es de gran prestigio en el mundo de la cirugía de pie y

tobillo.

CONCLUSIÓN: Se han estudiado 23 casos de Enfermedad de Charcot T1 y T2 de Brodsky y 15 casos T 3 a, de

la misma clasificación. Total 38 casos seleccionados con las exclusiones mencionadas. Creemos que el motivo

de esta serie, la artropatía de Charcot, es una complicación del paciente diabético, que no debiera existir, aunque

rendidos ante la evidencia, la prevalencia es verdaderamente alta. No hubo amputaciones durante la serie.

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INTRODUCCION:

En el siglo XIX (1868) Jean Martin Charcot,, neurólogo francés y profesor titular de enfermedades del sistema

nervioso, estudió a pacientes con Tabes dorsal, la ataxia en el estadio final de la sífilis y su vínculo con la

artropatía. Descubrió que la alteración trófica alteraba la piel, los huesos y las articulaciones. En “Rapport du

congrès” en Londres en 1882, describió los cambios que constituían a esta nueva entidad (1).

El tabes casi ha desaparecido debido al tratamiento efectivo de la sífilis; en cambio la diabetes bien tratada,

logró que haya una gran sobrevida desde el descubrimiento de la insulina. Esto llevó a que la causa más

frecuente de la enfermedad de Charcot fuera la diabetes.

Definición de Enfermedad de Charcot:

La osteoartropatía neuropática es la fractura ósea y la luxación y/o subluxación articular, de los huesos y

articulaciones del tarso, metatarso, retropie y tobillo. Esto ocurre merced a la instalación de una degeneración

lenta de las neuronas del cordón posterior de la medula espinal, alterando la sensibilidad y por último el

trofismo y la propiocepción articular (2).

Nos hemos volcado a estudiar la presente entidad, debido a la alta prevalencia observada en nuestro Hospital.

Nos resulta llamativa la existencia de la complicación temprana y tardía en diabetes a pesar de los programas de

educación y tratamiento de pacientes con diabetes en el abanico socio - cultural.

Anatomía normal del tobillo y pie (3)

La articulación del tobillo está constituida por la tibia y peroné distal, unidas entre ambas por el ligamento

anterior y posterior de la sindesmosis. Entre la tibia y peroné distal y retropié, se encuentra el ligamento

colateral externo con sus 3 fascículos, peroneoastragalino anterior, peroneocalcáneo y peroneoastragalino

posterior, y por el lado interno el ligamento Deltoideo con sus fibras superficiales y profundas. El tipo de

articulación es troclear. Los movimientos que realizan son: flexión dorsal y flexión plantar o extensión. En

conjunto con la articulación subastragalina se mueve en inversión y eversión. (Figura 1)

Al pie se lo estudia anatómicamente en 3 segmentos, el retropié constituido por el astrágalo y calcáneo, el

mediopie por el escafoides, cuboides y las 3 cuñas, y el antepie por los 5 metatarsianos, más falanges digitales.

Entre el astrágalo y calcáneo, se encuentra la articulación subastragalina, que cuenta con 2 articulaciones de

superficies planas con pequeños movimientos de desplazamientos, anteroposteriores y laterales, del tipo

artrodias. Luego continúa la articulación astrágalo escafoidea que une la cabeza del astrágalo con el escafoides

y es una enartrosis, con importante movilidad en todos los planos y sentidos. En la misma línea se encuentra la

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articulación calcáneo-cuboidea, con gran movilidad y se trata de un encaje recíproco. Las articulaciones

astrágalo escafoidea y calcáneo-cuboidea siguen una línea funcional que se denomina articulación de Chopart.

Entre los huesos del tarso, y el complejo tarso metatarsal, (incluyendo a la articulación de Lisfranc), se unen

estrechamente mediante ligamentos muy potentes y con poca o nula movilidad, y son articulaciones del tipo

artrodia. Las articulaciones entre las cabezas de los metatarsianos y las primeras falanges, son del tipo

condíleas, por definición de amplio movimiento. Por último, las articulaciones entre falanges son trocleares, y

permiten la flexoextensión. (Figura 2)

Fisiopatogenia de la Enfermedad de Charcot (4)(5):

El remodelado óseo es el proceso continuo por el cual se mantiene la integridad de dicho tejido. Su concepto

central es la constante renovación de hueso, es decir, involucra la destrucción del hueso «viejo» y la formación

posterior de nueva trama ósea. Dicho proceso se ve organizado por la unidad básica multicelular, constituida

por las tres células principales:

• Osteoblastos: derivados de las células madre mesenquimales. Tienen como característica principal expresar

proteínas constitutivas como fosfatasa alcalina y colágeno de tipo I, lo que les confiere la propiedad de sintetizar

la matriz ósea. También se encargan de la producción de moléculas reguladoras, como la osteocalcina,

osteopontina y osteonectina; además de ligando del receptor activador del factor nuclear κB (RANKL) y

osteoprotegerina (OPG).

• Osteoclastos: son células altamente especializadas derivadas de los preosteoclastos y miembros del sistema

mononuclear fagocítico. Se encargan de la resorción, es decir, de la destrucción de tejido «viejo» o dañado para

su posterior reemplazo por matriz ósea nueva que, subsecuentemente, será mineralizada. Dicha función la

realizan a través de la acidificación y proteólisis de los componentes de la matriz. Para realizar esta función,

forman una zona de sellado, expresando moléculas de adhesión para fijarse a las estructuras de la matriz ósea

por medio de podosomas, prolongaciones de su propia membrana celular formados por reorganización de su

citoesqueleto, que además proveen movilidad a través de la matriz. De manera local, la degradación se genera

por mecanismos de acidificación y secreción de enzimas líticas.

• Osteocito: algunas citas bibliografías no reconocen al osteocito como parte de la unidad básica multicelular;

sin embargo, es importante su mención debido a la relevancia que está tomando su influencia en la regulación

del remodelado óseo. El osteocito es la célula estructural del hueso, deriva de la diferenciación y mineralización

de los osteoblastos; a pesar de ello, no posee la capacidad de secretar matriz ósea, pero sí presenta propiedades

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mecanosensoras, además de expresar el receptor del factor nuclear κB en su membrana, regulando la

maduración de los osteoclastos.

El Profesor Dr. José Luis Bado (Uruguay, 1903-1977) solía decir que la artopatía neuropática de Charcot; “laxa,

luxa, destruye y construye”, axioma que grafica claramente la fisiopatogenia de la enfermedad en cuestión (6).

Teorías fisiopatólogicas (7)

-TRAUMÁTICA: Los microtraumas o traumatismos agudos, pueden iniciar el proceso. Al ser insensible,

continúan cargando el peso corporal, llevando a fracturas y luxaciones.

-VASCULAR: Los shunts arteriovenosos, llevan a la reabsorción ósea y disminución de la resistencia

mecánica, produciéndo fracturas o microfracturas.

-TRASTORNOS SENSITIVOS: El enfermo presenta dolor de carácter variable, en forma de parestesias de

predominio nocturno. Es característico, junto a la insensibilidad al dolor, exista una hipersensibilidad cutánea.

Las alteraciones suelen empezar en el territorio del nervio peroneo (Barrett y Mooney). En otros casos se

encuentra una anestesia en la planta del pie acompañada de trastornos reflejos, mayormente del aquíleo,

aparición de úlceras (mal perforante) y artropatías. En los casos con anestesia, es un clásico que los portadores

de tabes, talonean fuerte para sentir que van caminando, generando esto un micropolitraumatismo, con las

lesiones consecuentes, ya descriptas.

-ALTERACIONES VEGETATIVAS: Manifestándose por trastornos de la sudoración, en forma de

hipersecreción o hiposecreción, sequedad de la piel, y grietas.

-NEUROPATIA MOTORA: Más rara que la sensitiva, en forma parcial generalmente.

Radiología normal de tobillo y pie (8):

Se solicita un par radiológico de frente y perfil, o anteroposterior y lateral, de tobillo, con una incidencia de

mortaja, para la mejor visualización de la superficie articular del tobillo. En cuanto al pie, es menester solicitar

las 3 incidencias clásicas, frente, oblicua y perfil. Tanto el frente como el perfil, se solicitan con apoyo y carga.

La explicación de este pedido es: en el frente, se puede visualizar mejor la parábola metatarsal, tratándose de la

distribución decreciente de la fórmula metatarsal, y en el perfil el ángulo de Moreau, Costa, Bertani. (Figura 3 y

4). Existen otras mediciones radiológicas, como el ángulo de inclinación calcánea de Wuckich, a nuestro modo

de ver, no aportan datos para la decisión terapéutica y/o para la evaluación estadística.

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Etapas radiológicas de la enfermedad (s/ Eichenholz)(9):

1-DESARROLLO Y FRAGMENTACIÓN:

Se caracteriza por destrucción y fragmentación ósea, con hiperemia y cambios tróficos en la piel cuya

duración es de 3 a 4 meses.

El pie se encuentra tumefacto, rojo y caliente, aparentando una celulitis o un proceso infeccioso.

En esta etapa los rayos X pueden ser normales, se observarán los huesos escleróticos fragmentados con

luxaciones periarticulares, por lo que es posible que se confundan con un proceso infeccioso. Es importante

revisar la piel del miembro afectado en búsqueda de lesiones cutáneas que puedan ser la puerta de entrada

de un proceso infeccioso. Ante la ausencia de heridas visibles debemos pensar que el problema corresponde

a la fase inicial de una neuroartropatía, la maniobra clínica que nos orienta al diagnóstico diferencial es

elevar el miembro afectado durante cinco minutos, si el rubor cede, lo más probable es que se trate de un

problema neuropático, en caso contrario debe descartarse un proceso infeccioso.

2-COALESCENCIA:

Se caracteriza por ser la etapa de inicio de la reparación ósea, su duración es de 8 a 12 meses. Clínicamente

encontramos la desaparición progresiva del rubor, edema y calor local.

Los rayos X demuestran: neoformación ósea, reacción perióstica con coalescencia, puentes óseos y

consolidación interfragmentaria.

3-CONSOLIDACIÓN:

Cura y consolida con deformidad residual. Comienza la consolidación ósea, generalmente con deformidad

residual. Clínicamente desaparece el aumento de temperatura comparado con el miembro ipsilateral y puede

persistir la tumefacción. Desde el punto de vista radiológico se observa remodelación ósea, extremos

redondeados de los fragmentos óseos y disminución de la esclerosis.

El pie presenta marcado descenso de la bóveda plantar, ensanchamiento con prominencias óseas en la región

plantar y en los bordes interno y externo que pueden dar lugar a la aparición de úlceras plantares. El

diagnóstico y tratamiento oportuno de un pie inestable disminuirá el riesgo de formación de exostosis que

provoquen úlceras que lleven a infección ósea y que al complicarse terminen en la pérdida de la extremidad.

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Clasificación del pie de Charcot según Brodsky (Figura 5)(10):

TIPO 1 alrededor de la articulación de Lisfranc.

TIPO 2: alrededor de la articulación subastragalina, y articulación de Chopart.

TIPO 3A: alrededor de la articulación del tobillo.

TIPO 3B: fractura patológica del tubérculo del calcáneo.

Complicaciones habituales:

-Úlceras: debida a deformidades o prominencias básicamente plantares.

-Infección profunda: producida por la ulceración o por un tratamiento quirúrgico.

Examen físico(11):

Evaluación neurológica:

-Palestesia:

*Con Diapasón de 128 Hz

*Con Biothensometer: Paciente en decúbito dorsal. Es esencialmente un "diapasón eléctrico" cuya amplitud

puede ajustarse a cualquier nivel predeterminado o cuya amplitud puede aumentarse gradualmente hasta

alcanzar el umbral de la sensación vibratoria.

-NORMAL= < 15 mv

-CON NEUROPATIA= 15 – 25 mv

-Reflejo aquíleo

-Monofilamento Semmes-Weinstein de 5,07-10 gramos.

-Termosensibilidad, frío, calor.

Vascular y neurológica:

-Termometría de superficie: con termómetro de infrarrojo. La temperatura normal de la piel es entre 26° y 31°.

Cuando los resultados son menores a 26°, estaríamos en presencia de un pie vascular. Si presenta una

temperatura mayor a 31,5° estaríamos en presencia de un pie inflamatorio (infeccioso), o neuropático (es el caso

de la Enfermedad de Charcot).

Vascular en consultorio:

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-Pulsos Pedio y Tibial posterior

-Relleno venoso

-Relleno capilar: menos de 2 segundos de relleno, es un indicador de microangiopatía.

-Doppler bidireccional portátil: confección de índice tobillo-brazo. Valor normal entre 0,9 y 1,2

Movilidad y motricidad:

-Goniometría de la articulación metatarsofalangica y la del tobillo.

-Medición de la fuerza muscular mediante escala de Daniels.

MATERIAL Y METODOS

Metodología científica: anterógrada, observacional, comparativa.(12),(13)

Algoritmo terapéutico:

En 1966, el cirujano ortopédico Sidney N. Eichenholtz (1909-2000) publicó una monografía titulada “Charcot

Joints” en la que se utilizaron datos clínicos, radiográficos y patológicos de 68 pacientes consecutivos para

definir tres etapas de la artropatía de Charcot según la historia natural de la condición. (Tabla 1)

Tabla 1: Sistema de clasificación de Eichenholz para la neuroartropatía de Charcot.

ESTADIO HALLAZGOS

RADIOGRAFICOS

HALLAZGOS CLINICOS

Estadio 0: Inflamatorio No existen hallazgos

radiográficos

Edema y eritema

crecientes. Temperatura

diferencial con el pie

contralateral entre 2° y 6°

Estadio 1: En desarrollo Restos óseos y pérdida

masa ósea, fragmentación

ósea subcondral,

Subluxación

Eritema, edema, persistente

calor

Estadio 2: Coalescencia Neoformación ósea,

Reabsorción de restos

óseos, fusión articular

Signos clínicos de

incipiente resolución

inflamatoria

Estadio 3: Remodelación Puentes óseos, anquilosis,

curación fracturas

Pérdida de la arquitectura

del pie y deformidad

remanente

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En Fase I, yeso de contacto total (estándar de oro)

En Fase II, Manejo quirúrgico con artrodesis y técnicas al tendón de Aquiles (para lograr el plantígrado),

combinación quirúrgica y yeso de contacto total o CROW (Charcot Restraint Orthotic Walker) (Figura 6)

En Fase III, Evaluar deformidad residual para evitar úlceras, en pacientes con úlceras y exostosis, tratamiento

quirúrgico de ambas.

*Criterios de inclusión:

-Pacientes con Diabetes I o II con complicación Neuropática.

-vasculopatía menor

-infecciones de partes blandas y osteoarticulares

*Criterios de exclusión:

-Patología vascular periférica obliterante.

-Mal estado general y patologías concurrentes.

-Gangrena gaseosa e infecciones graves.

Tratamientos propuestos (14),(15),(16)

En base a las consideraciones de Einchenholz, los tratamientos sugeridos por la IWGDF (Intenational Working

Group of Diabetic Foot), y nuestra experiencia, proponemos los siguientes:

a) Conservador(17):

Busca tener un pie plantígrado mediante una ortesis plantar (plantillas), que minimice los decúbitos,

mediante descargas, y un calzado para diabéticos (abotinado y sin costuras internas). Puede

complementarse con tratamiento médico, suministrando calcitonina, bifosfonatos, calcio, alendronato,

en general, antiresortivos, en nuestro caso delegado al equipo de endocrinología. Por supuesto, el control

estricto del metabolismo de glucemia y hemoglobina glicosilada. Dentro del tratamiento conservador,

tiene buena aceptación el uso de:

-Yeso de contacto total, (18) (Y.C.T.)(Yeso de Contacto Total, o en inglés: full contact cast o full

contact boot), que según los criterios del Dr. Augusto Sarmiento (1927-2023) (creador del yeso

funcional conformado y Ex presidente de la A.A.O.S.), incluyo el uso de P.T.B. (Patellar Tendon

13

Bearing) (Figura 6). Las técnicas de “contacto total”, propuesta por Fernandez Esteve (discípulo de

Sarmiento) para la confección de encajes para amputados del miembro inferior tomaron gran auge y

difusión durante la segunda guerra mundial; su fundamento buscaba el aumentar la superficie de

contacto de las partes blandas de todo el muñón con el encaje, en beneficio de un mayor reparto de la

carga, y por lo tanto aligerar al máximo la porción distal del muñón (las presiones son inversamente

proporcionales a las superficies sobre las que actúa una fuerza dada). ¿Como extrapolar el uso de un

cono de enchufe de un amputado, suprapatelar o infrapaterlar a la confección de un yeso de contacto

total?. En base a lo expuesto, se considera a la distribución de las cargas de las superficies evitando el

hiperapoyo en zonas de exostosis o deformidades del pie con enfermedad de Charcot, disminuyendo el

desenlace fatal, las úlceras.

b) Tratamiento quirúrgico:

De acuerdo con Siddiqui y LaPorta, la ubicación anatómica, según la Clasificación de Brodsky, en la

deformidad de Charcot, juega un roll determinante en el éxito del tratamiento, e importante para la

planificación de una eventual cirugía.

-Exostectomía percutánea o Remodelación percutánea(19)(20)(MIS remod, por Minimally Invasive

Surgery) Se trata de la resección de saliencias óseas (exostosis), que generan una úlcera, plantar, lateral

o medial, por medio de cirugía percutánea. Técnica desarrollada por nuestro grupo de trabajo y que está

avalada por el IWGDF.

A diferencia del Grupo internacional nosotros la denominamos, remodelación percutánea, y se debe a

que nosotros lo hacemos con miniinsición, y da mayor idea del procedimiento. Se practica cuando la

deformidad se encuentra instalada y es irreversible. (Figura 7 y 8)

-Artrodesis, (21),(22),(23),(24) del tarso, subastragalina y/o de tobillo, según la clasificación anatómica

de Brodsky, es un tratamiento electivo, en procesos sin complicaciones infecciosas. Hemos tenido casos

con infecciones del tarso, donde se practicaron, en dos tiempos, primero una limpieza quirúrgica con

tomas para cultivos (1er. Tiempo quirúrgico), luego, con el tratamiento antibiótico correspondiente, una

osteotomía en cuña más artrodesis (2do. Tiempo quirúrgico), para evitar la amputación; aunque no es la

norma. Mediante las diferentes modalidades: a cielo abierto, miniinvasivo o percutáneo (Figura 9 y 10).

-Artroplastia de resección, (25) (artrop resecc) como tratamiento en grandes destrucciones articulares y/u

óseas, también en casos de infecciones crónicas. La amputación interna propuestas por Petersen H y

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Gocht H. en 1907, que fue revisado por el IWGDF y tomado por nuestro grupo como un tratamiento

viable con el uso de ortesis externa o no, de acuerdo a necesidad.(Figura 11, 18, 19 y 20)

-Procedimientos para el equilibramiento de partes blandas:

-Elongación de tendón de Aquiles (26): Es una cirugía electiva en la prevención de la

deformidad, y se puede realizar como se mencionó, en forma combinada con otras alternativas de

tratamiento directo, a nivel articular, como artrodesis o artroplastia de resección. Una ventaja que

ofrece la relajación quirúrgica de las partes blandas, es mejorar la marcha, a punto de partida del

cambio en la pisada. De todas maneras debemos considerar el trabajo de Maluf y colaboradores,

en el que refieren que a los 8 meses postoperatorios de la elongación del tendón de Aquiles, los

flexores plantares ganan fuerza y compensan el alargamiento logrado con la cirugía. Los autores

consideramos que este efecto indeseable, se mejora con rehabilitación. Es una excelente cirugía

para el pie equino neurológico. No se practicó en la presente serie, solo se comenta como un

recurso más. (Figura 12 y 13)

-Elongación de gastrocnemio: Este procedimiento hace que reduzca la presión que la exostosis

realiza sobre la superficie plantar, y más aún si la contractura sural se combina con un pie en

equino. Se mencionan los dos últimos tratamiento, como herramientas que solemos usar en forma

preventiva, aunque no lo incluimos porque la mayoría de los casos resolvimos son

complicaciones.

-Amputación: se trata de un tratamiento de rescate en casos extremos y no está incluido en nuestro

algoritmo terapéutico. Solo hemos utilizado la amputación interna, que es en realidad una artroplastia de

resección.

-Tratamientos quirúrgicos combinados:

Dependiendo la deformidad, el alargamiento en conjunto con la exostectonía plantar (mayormente

percutánea) son de uso frecuente, tanto a nivel del Aquiles como del Gastrocnemio. Es una propuesta

terapéutica del IWGDF.

Otra propuesta es la remodelación percutánea con yeso de contacto total, o CROW.

Se pueden combinar limpiezas quirúrgicas con resecciones artroplásticas, en uno dos o tres tiempos

según la presentación de cada caso. Pudiendo ser esta muy heterogénea.

El siguiente algoritmo es la neuroartropatía de Charcot en la articulación del tobillo (Tipo 3 a de Brodsky),

como se puede apreciar en la Tabla 3:

Tabla 3 – FLUJOGRAMA TERAPÉUTICO SEGÚN CLASIFICACIÓN POR UBICACIÓN ANATÓMICA

DE BRODSKY TIPO 3A (Articulación de tobillo)