PERFORACION COMO COMPLICACIÓN DE ÚLCERA GASTRODUODENAL. ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS: REPORTE DE UN CASO.

 PERFORACION COMO COMPLICACIÓN DE ÚLCERA GASTRODUODENAL. ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS:

REPORTE DE UN CASO.

I Jornadas Internacionales Clínico Quirúrgicas del Hospital General de Agudos Cecilia Grierson. Buenos Aires, 21 y 22 de marzo de 2024. Creando lazos en la construccion de una Salud Integral

PERFORACION COMO COMPLICACIÓN DE ÚLCERA

GASTRODUODENAL. ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS:

REPORTE DE UN CASO.

*Dr.Paredes Castañeda M.;* Dra.Romero M.;* Dr.Pruss M.;*Dra.Ferro A.;*Técnico

Dominguez P., *Dra.Lucentini L.

RESUMEN:

La úlcera péptica es una patología crónica que puede ser fácilmente

diagnosticada y tratada, su perforación como una de sus más severas

complicaciones, origina un cuadro abdominal agudo muy grave con elevada

mortalidad, el objetivo de este trabajo es exponer un caso de perforación como

complicación de úlcera gastroduodenal, acontecido en nuestro centro de salud.

Remarcar la importancia de diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno en un

servicio de urgencias.

INTRODUCCIÓN:

La úlcera gastroduodenal engloba dos tipos de ulceras pépticas: la úlcera

gástrica, que ocurre en la mucosa del estómago, y la úlcera duodenal, que se

desarrolla en la primera parte del intestino delgado llamada duodeno. Ambas

úlceras se caracterizan por la erosión y pérdida de tejido en la mucosa. La

perforación es la complicación más grave; se presenta en 1 a 6% de pacientes

ulcerosos, en ocasiones en un tercio de los casos es su primera manifestación.

Predominan en las edades de 51 a 60 años, del sexo masculino. Su localización

un 20% en el antro gástrico, y 20% en cuerpo gástrico. A pesar de la disminución

de la enfermedad ulcerosa en los últimos años; según datos bibliográficos durante

el decenio pasado, los índices de admisión por perforación de ulcera aumentaron

por lo que esta complicación se ha mantenido constante. Constituye una entidad

con elevada mortalidad

Dentro los factores predisponentes, el consumo de AINES es el más influyente en

el desarrollo de la perforación; 33 a 70% de pacientes que sufren esta

complicación tienen historia previa de consumo de estos, en muchos casos no

prescritos por un médico. También se asocia el consumo de tabaco, café y

alcohol. Respecto al papel de la infección por Helicobacter pylori, no hay datos

concluyentes que certifiquen su papel patogénico aislado, pero es frecuente que

su presencia se asocie a otros factores sí implicados. Tokunaga y colaboradores

demostraron que más del 85% de pacientes con úlcera gástrica perforada, este

germen se encuentra presente (3)

Las ulceras gástricas perforadas se trata de un síndrome peritoneal por

perforación aguda a través de todos los planos de la pared del estómago o el

duodeno al romperse su base, dando lugar al escape libre del contenido

gastrointestinal hacia la cavidad abdominal. La perforación como parte de las

complicaciones, continúa siendo un problema complejo para el cirujano su

tratamiento y evolución posoperatoria una vez recurrido al tratamiento quirúrgico.

Entre los 6 tipos de procederes quirúrgicos realizados para el tratamiento de la

úlcera perforada, constituyeron la sutura y epiploplastia las más utilizadas ,el

método de tratamiento en las úlceras pépticas perforadas depende del tamaño de

la perforación, de las condiciones generales del paciente y el tiempo de evolución

que presente desde la perforación hasta el acto quirúrgico.

CASO CLÍNICO:

Paciente femenina de 41 años, trabajadora informal en taller textil,5 hijos madre

soltera, con antecedentes de RGE, tabaquista y consumidora de AINES en

contexto de lumbalgia, concurre a nuestro servicio de Urgencias por presentar

dolor abdominal súbito tipo urente en epigastrio de 5 horas de evolución, con

irradiación hacia región dorsal. Al examen físico: facies dolorosa, refiere dolor

intenso (10/10 según escala visual analógica), respiración superficial taquipnea

(FR 24 x minuto), BEAB sin ruidos agregados, SAO2 AA 98%, abdomen

distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda en todos los cuadrantes

dolor a la descompresión a nivel epigástrico, timpanismo a nivel subcostal

izquierdo. Laboratorio de ingreso: anemia aguda Hb 8.7, leucocitosis 16.93.

plaquetas 522,0 coagulograma: TP 11.4seg y PTT 33seg. Resto de laboratorio

dentro de valores aceptables. Radiografía de tórax frente y de abdomen de pie

evidencian el signo de Popper (zona radiolúcida subfrénica) y signo de las alas de

gaviota (presencia de gas por debajo de ambas cúpulas diafragmáticas que simula

una imagen de alas de gaviota). Ecografía abdominal: adyacente a lóbulo hepático

izquierdo se observa área hiperecogénica con sombra acústica posterior

heterogénea la cual impide la visualización de planos profundos. Lo descripto

correspondería a aire libre en cavidad abdominal (neumoperitoneo).Con todo lo

expuesto, se realiza laparoscopia exploradora evidenciándose una lesión

puntiforme de 0,4 x 0,4 mm cara anterior de antro gástrico se realizó cierre

primario en dos planos (rafia) y epiploplastia.

IMAGENES

Fuente: propia -Rx de tórax frente. Señalado con flechas se observa signo de “alas

de gaviota” a predominio subfrénico izquierdo.

Fuente propia-Rx de abdomen, frente. Placa poco penetrada, no obstante se

observa mismo signo descripto en radiografia de torax

Fuente propia-Ecografia abdominal con foco en epigastrio. Adyacente a lóbulo

hepático izquierdo se observa imagen hiperecogenica (óvalo rojo) la cual presenta

sombra acústica posterior heterogenea (área entre flechas celestes) compatible

con aire libre en cavidad.

CONCLUSION:

Las perforaciones de UGD se presentan en el 1-6% de los pacientes ulcerosos,

más frecuentemente a nivel prepilórico. Las mismas cuentan con un elevado

porcentaje de mortalidad ( 20-30%). El factor predisponente de relevancia entre

un 33-70% es el consumo crónico de AINES asociados a tabaquismo y consumo

de alcohol.

La presencia de H. pylori se ha llegado a reportar en una amplia mayoría de los

pacientes con ulceras pépticas, no necesariamente en las perforaciones.

Estudio de imagen básico y de fácil acceso, como la radiografía de tórax y

abdomen, mantienen vigencia en el diagnóstico de esta entidad. La ecografía se

encuentra en un plano secundario por su poco rédito diagnostico en estas

situaciones. El tratamiento esencialmente quirúrgico, puede realizar abordaje por

vía abierta o laparoscópica, según el estado clínico del paciente al ingreso, del

tiempo de evolución y las comorbilidades. En nuestro caso a la paciente con

perforación en cara anterior de antro gástrico se le realizo cierre primario en dos

planos (rafia) y epiploplastia. Este caso ilustra que el diagnóstico clínico precoz es

favorecido por la experiencia del grupo quirúrgico tratante en el servicio de

urgencia, que permita iniciar un tratam

PALABRAS CLAVES: Úlcera gastroduodenal perforada, neumoperitoneo.iento

quirúrgico diligente dada la elevada mortalidad.

BIBLIOGRAFIA:

 1 González L., Abordaje laparoscópico de ulcera gástrica perforada, UNAM,

México Vol. 54, N° 2. Marzo-Abril 2011 Pág. 41-45

2. Butte M., Dagnino B., Tapia Á., Llanos J., Estado actual del tratamiento

quirúrgico de la úlcera péptica perforada en el Hospital Regional de Talca, Rev.

Chilena de cirugía Vol. 59 - Nº 1 Febrero 2007, Pág. 16-21

3. Bak I, Jorgensen T, Bonnevie O, Gronbaek M, Sorensen T. Smoking and

alcohol intake as risk factors for bleeding and perforated peptic ulcer :  A population-

based cohort study. Epidemiology 2000; 11: 434-439.        [ Links ]

4. Zinner M., Ashley S., Maingot: Operaciones Abdominales Tomo II, Decimo

primera edición, Editorial McGraw Hill, Impreso en México 2008, Pág. 356-375

5. Salas J., Irineo A., Contreras E., García C., Ulcera Péptica, Caso clínico, Boletín

médico Medicina UAS, México, Bol. Med. Núm. 7, Vol. 1 Marzo-Abril 2005 Pág.

25-30

6. Núñez A., Méndez M., Jiménez C., Espaillat H., Ulcera péptica perforada, Rev.

Med. Vol. 65 Enero-abril 2004 Pág. 7-8

7. Morris F., Gálvez C., Villegas O., Rodríguez L., Reparación laparoscópica de

úlceras pépticas perforadas. Una realidad en el Texas Endosurgery Institute,

Asociación mexicana de cirugía endoscópica, Vol. 6 Nº2, Abril-junio 2005 Pág. 74-

78

8- Noguiera C, Silva A, Nuñes J, Gómez A,. Perforated peptic ulcer: main factors

of morbidity and mortality. World J Surg 2003; 27: 782-787.        [ Links ]

 

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